بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمَٰنِ الرَّحِيمِ

🌙 Skrining Istithaah Haji 🕋

Aplikasi Skrining Istitha'ah Mandiri Haji dan Umroh

📝

Data Diri

🩺

Skrining

📋 A. DATA DIRI CALON JAMAAH

Email *

Nama Lengkap *

NIK *

No Paspor Tidak wajib diisi

Tempat Lahir

Tanggal Lahir * Password akan dibuat dari tanggal lahir (format: DDMMYYYY)

Jenis Kelamin

No HP/WA * Gunakan nomor WhatsApp aktif

Pekerjaan

Alamat Lengkap

🩺 B. SKRINING KESEHATAN

Silakan jawab pertanyaan berikut dengan jujur:

1. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit jantung koroner/gagal jantung/sesak nafas dalam aktifitas ringan sedang? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

2. Apakah Anda memiliki tekanan darah tinggi (hipertensi sistolik diatas 160 diastolik diatas 90)? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

3. Apakah Anda memiliki diabetes tidak terkontrol/gula darah tinggi (lebih dari 200/HBA1C >8 )? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

4. Apakah Anda memiliki penyakit paru-paru kronik/kesulitan bernafas (asma/PPOK)? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

5. Apakah Anda memiliki riwayat infeksi menular aktif seperti TBC, HIV, Hepatitis B & C? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

6. Apakah Anda memiliki penyakit ginjal kronis stadium 5 dengan cuci darah? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

7. Apakah Anda memiliki gangguan mobilitas (kesulitan berjalan secara mandiri)? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

8. Apakah Anda memiliki gangguan jiwa/mental (seperti skizofrenia/gangguan bipolar tidak terkontrol/dimensia berat)? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

9. Apakah Anda memiliki kanker stadium lanjut? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

10. Apakah Anda mengalami stroke/dalam masa penyembuhan/kecacatan yang menetap? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

11. Apakah Anda memiliki penyakit auto imun tidak terkontrol dan epilepsi tidak terkontrol? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):

12. Apakah Anda sedang hamil? *

Tidak Ya

Keterangan (jika Ya):